Fraktur

1. Pengertian

Fraktur adalah : terputusnya hubungan / kontinuitas jaringan tulang (Syamsuhidayat, 1997).

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Mansjoer, Arif. 1999)

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. (Rasjad, Chairuddin. 2007)

2. Anatomi dan fisiologi

a. Tulang dalam garis besarnya di bagi atas :

1) Tulang panjang

Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna, dan humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis di sebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena itu daerah ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng episis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.

2) Tulang pendek

Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang karpal.

3) Tulang pipih

Yang termasuk tulang pipih antara lain tilang iga, tulang skapula, dan tulang pelvis. Tulang yang terdiri dari bagian yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan di luarnya dilapisi oleh periosteum. Periosteum pada anak lebih tebal dari pada orang dewasa yang memungkinkan penyembuhan tulang pada anak lebih cepat dibandingkan dengan orang dewasa.

b. Fungsi tulang sebagai struktur dan organ

Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai lima fungsi utama, yaitu :

1) Membentuk rangka badan

2) Sebagai tempat melekatnya otot

3) Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sumsum tulang belakang , jantung dan paru-paru

4) Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam

5) Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.

c. Sel-sel tulang dan fungsinya

Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteblas dapat memproduksi substansi organik intraseluler atau matriks dimana kasifikasi terjadi dikemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila kalsifikasi terjadi pada matriks maka jaringan di sebut tulang. Sesaat setelah osteoblas dikelelengi oleh substsansi organik intraseluler disebut osteosit dimana keadaan ini terjadi di dalam lakuna.

Sel yang bersifat multi nukleus tidak di tutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang yang di sebut osteoklas. Kalsium hanya dapat dikeluarkan melalui tulang dari proses aktivitas osteoklasis yang menghilangkan matriks organik dan kalsium secara bersamaan dan di sebut deosifikasi.

d. Anatomi Tangan

Ada tiga macam tulang yang menyusun tangan, yaitu:

1) Tulang Pergelangan Tangan (Karpus)

Pergelangan tangan terbentuk dari delapan tulang karpal irteguler yang tersusun dalam dua baris, dan setiap barisnya terdiri dari empat tulang. Barisan tulang karpal proksimal yang terdiri dari navicular(skafoid),lunatum, trikuetral(triangular),dan pisiform. Barisan tulang karpal distal yang terdiri dari: Trapezium, Trapezoid, Kapitatum, Hamatum.

2) Tangan (metacarpus)

Tangan tersusun dari lima tulang metakarpal’dimana semua tulang metacarpal berukuran serupa kecuali tulang metacarpal pertama pada ibujari. Setiap tulang metacarpal memiliki sebuah dasar proksimal yang berartikulasi dengan barisan distal tulang karpal pergelangan tangan.kepala tulang metacarpal membentuk buku jari yang menonjol pada tangan.

3) Tulang – tulang jari (phalanges)

Setiap jari memiliki tiga tulang yaitu tulang proksimal,tulang medial, dan tulang distal, kecuali ibu jari yang hanya memiliki tulang proksimal dan medial saja. ( Sloane, 2003 )

3. Etiologi

a. Trauma langsung : benturan pada tulang yang menyebabkan fraktur pada tempat benturan contoh : kecelakaan lalu lintas.

b. Trauma tidak langsung : jika titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan, jatuh dari ketinggian dengan berdiri atau duduk sehingga terjadi fraktur tulang belakang.

c. Proses suatu penyakit

Penyakit yang melemahkan tulang, misalnya metastase kanker atau osteomielitis.

4. Patofisiologi

  Trauma dapat menyebabkan fraktur yang akan mengakibatkan seseorang memiliki keterbatasan gerak, ketidakseimbangan dan nyeri pergerakan. Jaringan lunak yang terdapat di sekitar fraktur seperti pembuluh darah syaraf dan otot serta organ lain yang berdekatan dapat dirusak karena mencuatnya tulang yang patah. Apabila kulit sampai robek, hal ini akan menyebabkan potensial infeksi. Tulang memiliki sangat banyak pembuluh darah. Akibat dari fraktur, pembuluh darah di dalam keluar ke jaringan lunak atau pada luka yang terbuka sehingga dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. ( Arief Masjoer. 2000 )

5. Klasifikasi Fraktur

a. Menurut jumlah garis fraktur

1) Simple fraktur

2) Multiple fraktur

3) Comminute fractur : hanya terdapat satu garis fraktur

: terdapat lebih dari satu garis

: terjadi banyak garis fraktur atau banyak fragmen kecil yang terlepas.

b. Menurut garis fraktur

1) Fraktur inkomplit

2) Fraktur komplit

3) Hair line fraktur : tulang tidak terpotong secara total

: tulang terpotong secara total.

: garis fraktur hampir tak tampak sehingga bentuk tulang tak ada perubahan.

c. Menurut bentuk fragmen

1) Fraktur transversal

2) Fraktur oblique

3) Fraktur spiral : bentuk fragmen melintang

: bentuk fragmen miring

: bentuk fragmen melingkar

d. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luar.

Fraktur terbuka : fragmen tulang sampai menembus kulit

Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 (tiga) tingkat :

1) Pecahan tulang menusuk kulit, kerusakan jaringan sedikit, kontaminasi ringan, luka < 1 cm.

2) Kerusakan jaringan sedang, Resiko terjadi infeksi lebih besar, luka > 1 cm ( misal fraktur comminutive)

3) Luka besar sampai lebih kurang 8 cm, kehancuran otot kerusakan neurovaskuler, kontaminasi besar misal : luka tembak

Fraktur tertutup : fragmen tulang tak berhubungan dengan dunia luar.

e. Tahap dan Proses Penyembuhan Tulang.

1) Haematoma

Dalam 24 jam mulai pembekuan darah dan terjadi hematom di sekitar fraktur. Setelah 24 jam suplai darah ke ujung fraktur meningkat, hematoma ini mengelilingi fraktur dan tidak di absorbsi selama penyembuhan tapi berubah dan berkembang menjadi granulasi.

2) Proliferasi sel.

Sel-sel dari lapisan dalam periosteum berproliferasi pada sekitar fraktur, dimana sel-sel ini menjadi precusor dari osteoblast, osteogenesis ini berlangsung terus, lapisan fibrosa periosteum melebihi tulang.

Setelah beberapa hari kombinasi dari periosteum yang meningkat dengan fase granulasi membentuk collar di lujung fraktur.

3) Pembentukan callus

6-10 hari setelah fraktur jaringan granulasi berubah dan memben¬tuk callus. Sementara pembentukan cartilago dan matrik tulang diawali dari jaringan callus yang lunak. Callus ini bertambah banyak, callus sementara meluas, menganyam massa tulang dan cartilago sehingga diameter tulang melebihi normal. Hal ini melindungi fragmen tulang tapi tidak memberikan kekuatan callus sementara ini meluas melebihi garis fraktur.

4) Ossification

Callus yang menetap / permanen menjadikan tulang kaku karena adanya penumpukan garam-garam calcium dan bersatu bersama ujung-ujung tulang. Proses ossifikasi ini mulai dari callus bagian luar kemuadian bagian dalam dan terakhir bagian tenagh. Proses ini terjadi selama 3-10 minggu.

5) Konsolidasi dan Remodelling.

Pada waktu yang sama pembentukan tuoang yang sebenarnya callus dibentuk dari aktvitas osteoblast dan osteoklast. Kelebihan-kelebihan tulang seperti dipahat dan diabsorbsi dari callus. Proses pembentukan lagi ditentukan oleh beban tekanan dari otot.

6. Gambaran Klinis Fraktur

a. Deformitas, dapat berupa :

1) Angulasi

Karena adanya kekerasan mengakibatkan otot-otot ekstremitas menarik patahan tulang.

2) Pemendekan tonus otot-otot ekstremitas menarik patahan tulang, sehingga ujung patahan saling bertumpuk.

b. Nyeri

Nyeri tekan dan pembengkakan di sekitar bagian fraktur. Jika frakturnya terbuka ujung patahan tulang dapat terlihat di dalam luka.

c. Krepitasi ; Rasa gemeretak ketika ujung tulang bergeser.

d. Oedema

e. Echymosis

f. Fungsileosa ( gangguan fungsi)

g. spasme otot

h. Kemungkinan lain :

 kehilangan sensasi, mobilisasi yang abnormal,Hypovolemik shock.

7. Komplikasi

a. Segera ( immediate)

Komplikasi yang dapat terjadi segera setelah fraktur antara lain, shock neurogenik, kerusakan organ, kerusakan syaraf, dan injury / perlukaan kulit,

b. Early complication

Early komplikasi yang dapat terjadi : osteomyelitis, emboli, tetanus, nekrosis, dan sindroma compartement.

c. Late complication

Sedangkan komplikasi lanjut yang dapat terjadi antara lain stiffnes ( kaku sendi), degenerasi sendi, penyembuhan tulang terganggu ( mal union, non union, delayed union, dan cross union).

Pemeriksaan fisik

1) Mengidentifikasi tipe fraktur ( komplit, inkomplit, dan lain-lain).

2) Inspeksi daerah mana yang terkena:.

a. deformitas yang nampak jelas

b. edema , ekimosis sekitar lokasi cedera

c. laserasi

d. perubahan warna kulit

e. kehilangan fungsi daerah yang cedera

3) Palpasi :

a. bengkak, adanya nyeri dan penyebaran

b. krepitasi

c. nadi, dingin

d. observasi spasme otot sekitar daerah fraktur

e. terpasang alat immobilisasi pada lokasi cedera.

8. Pemeriksaan diagnostik

1) Laboratorium

Hb, Ht, leuco, LED, Ca dan P

2) Radiologi :

a. Untuk melihat beratnya cedera/ lokasi

b. Untuk melihat perkembangan tulang.

9. Penatalaksanaan

Kesembuhan fraktur dapat dibantu oleh aliran darah yang baik dan stabilitas ujung patahan tulang.

a. Reposisi

Setiap pergeseran atau angulasi pada ujung patahan harus direposisi dengan hati-hati melalui tindakan manipulasi yang biasanya dilakukan dengan anesthesi umum.

b. Imobilisasi

Imobilisasi untuk memungkinkan kesembuhan fragmen yang dipersatukan dengan cara :

c. Fiksasi eksterna.

Fraktur di imobilisasi dengan bidai atau gips dan traksi.

Penggunaan gips dan traksi

1) Penggunaan gips

Secara umum, gips digunakan untuk mempertahankan reduksi, namun harus melewati sendi di atas dan di bawah fraktur. gips sebaiknya tidak berlaminasi dan sesuai dengan geometri tulang yang diberi gips tersebut. Dengan membalut plester yang lunak di atas tonjolan tulang biasanya dapat mencegah timbulnya ulserasi tekanan dan dapat memaksimalkan kemampuan gips tersebut untuk mempertahankan posisi fragmen fraktur.

Reduksi dan pemasangan gips seringkali dapat di selesaikan dalam jam sesudah terjadi cedera.. Yaitu saat pembengkakan jaringan lunak belum maksimal. selain itu proses reduksi juga dapat memberberat edema jaringan yang sudah ada. Namun karena gips dipasang berbentuk melingkar, mengelilingi seluruh ekstremitas, maka suplai darah dan syaraf ke ekstremitas yang cedera harus benar benar diperhatikan. ekstremitas harus diletakkan lebih tinggi bagian distal ekstremitas yang mengalami cedera harus diperiksa berulang ulang guna mengawasi perkembangan nyeri, kepucatan parestesi dan lenyapnya denyut nadi , semua ini adalah tanda-tanda dari disfungsi neurovaskuler.

Semua keluhan penderita yang tetap dirasakan setelah reduksi harus benar-benar mendapat perhatian. Tekanan suplai darah dapat menimbulkan perubahan patologik yang tidak reversible bila dibiarkan selama satu setengah jam. Pada beberapa jam pertama setelah terjadi cedera, pemberian obat-obat narkotik secara berulang-ulang adalah suatu kontraindikasi. Hal ini dapat menghilangkan nyeri lyang timbul dari nekrosis jarin¬gan.

Tujuan pengunaan gips adalah :

1. Mengimobilisasi , mensupport, melindungi selama proses penyem¬buhan tulang patah.

2. Mencegah dan memperbaiki deformitas.

Indikasi pemasangan gips:

Macam-macam gips : short leg, long leg, silinder, short arm, hip spica.

Yang perlu diperhatikan pada pemasangan gips:

1. Gips yang tidak pas dapat menimbulkan perlukaan.

2. Bila sudah parah, gips tidak dapat digunakan lagi.

3. Gips tidak boleh longgar atau terlalu kecil.

4. Perhatikan integritas kulit selama pemasangan gips.

2) Penggunaan Traksi

Metode lain yang baik untuk mempertahankan reduksi ekstremitas yang mengalami fraktur adalah dengan traksi. Traksi dilakukan dengan menempelkan beban dengan tali pada ekstremitas biasanya lebih disukai traksi rangka dengan pin baja steril yang dimasuk¬kan melalui fragmen distal atau tulang yang lebih distal melalui pembedahan, bukan dengan traksi kulit. Bentuk bentuk traksi biasanya akan membuat ekstremitas yang patah terangkat lebih tinggi sehingga dapat mengurangi pembengkakan dan meningkatkan penyembuhan jaringan lunak.

Sewaktu memasang atau mempertahankan traksi ada beberapa faktor penting yang harus dipertimbangkan:

a) Tali utama. dipasang paha kiri rangka sebaiknya menimbulkan gaya tarik yang segaris dengan sumbu panjang normal tulang pan¬jang yang patah.

b) Berat ekstremitas maupun alat-alat penyokong sebaiknya seimban¬gan dengan pemberat untuk menjamin agar reduksi dapat dipertahan¬kan secara stabil dan mendukung ekstremitas yang patah.

c) Ada tulang yang menonjol sebaiknya diberi lapisan khusus dan terlindung dengan baik.

d) Traksi dapat bergerak bebas melalui katrol

e) Pemberat harus cukup tinggi diatas permukaan lantai dengan klien dalam posisi normal diatas tempat tidur sehingga perubahan posisi rutin tidak menyebabkan pemberat terletak dilantai sehing¬ga kehilangan regangan tali.

f) Traksi yang dipasang harus baik dan terasa nyaman

Kerugian penggunaan traksi :

a) perawatan rumah sakit lebih lama

b) mobilisasi terbatas.

c) perlu penggunaan alat-alat yang banyak

d) Indikasi penggunaan traksi :

Tujuan Traksi:

a) Mempertahankan/ memperbaiki alignment tulang paska fraktur.

b) Mengistirahatkan sendi yang implamasi

c) Koreksi deformitas.

d) Menghilangkan nyeri karena spasmeotot.

e) Mengurangi dislokasi sendi.

Prinsip-prinsip:

a) adekuat counter traksi

b) adanya kekuatan melakukan beban traksi

c) sesuai dengan poros

d) semua sistem harus bebas dari fiksi / tersangkut

e) klien teriformasi

f) penilaian terus menerus terhadap kepatenan traksi

g) Observasi neurovaskuler

h) observai adanya nyeri

i) firm matters untuk good aligment.

j) Perineal care yang benar.

k) Hindari komplikasi tirah baring.

Rumus untuk pemberian traksi :

1) dewasa 1/3 x BB

2) anak-anak 1/13 x BB

d. Fiksasi interna / pembedahan.

Fiksasi dilakukan dengan menyatukan patahan tulang dengan memasang plate, wire atau sekrup dengan tindakan operasi.

a. Open Reduksi intra fiksasi (ORIF)

Pembedahan reduksi terbuka pada patah tulang keuntungannya tulang yang patah dapat terlihat. Demikian juga jaringan sekitar. Fiksasi internal dilaksanakan dalam tehnik asepsis yang sangat ketat dan klien untuk beberapa saat mendapat antibiotik untuk pence¬gahan setelah pembedahan.

Alat-alat fiksasi internal adalah :

1. Pelat dan skup seperti neufeld dan kuntscher.

2. Transfixian screw / skreu tembus.

3. Intermedullary rod / batang menembus sumsum.

4. Prostetic implans / pencangkokan alat prostetik, seperti austin moore protesis.

b. Debridement

Pembersihan luka fraktur terbuka dari jaringan nekrotik. adanya jaringan nekrotik di sekitar luka akan memperlambat proses pen-yembuhan.

c. Transplantasi tulang

Jarang dilakukan, tapi adakalanya dilakukan pada faktur dimana tulang tidak dapat lagi disatukan ( hancur ). Untuk mempertahan¬kan keutuhan organ tubuh digunakantransplantasi tulang. Ini akan juga mempengaruhi kerja otot terhadap tulang.

e. Fisiotherapi dan mobilisasi

Fisiotherapi dilakukan untuk mempertahankan supaya otot tidak mengecil. Setelah fraktur mulai sembuh mobilisasi sendi dapat dimulai sampai ekstremitas betul-betul telah kembali normal.

Fungsi penyangga badan (Weight Bearing ) diperbolehkan setelah terbentuk cukup callus.

Prinsip pengobatan yang diberikan sesuai dengan jenis dan kondisi fraktur. Prinsip pengobatannya antara lain antibiotik, analgetik, toxoid, antipiretik, dan biasanya ditambah dengan suplemen vitamin.

Antibiotik

Pengobatan antibiotik pada fraktur tidaklah spesifik, keefektifan pengobatan ditentukan oleh :

1) Kontaminasi kuman terhadap luka.

2) Adanya penyakit lain yang memper¬berat dan mempermudah terjadinya fraktur.

Penyakit yang dapat memperberat dan mempermudah terjadinya frak-tur :

1) Osteomyelitis acute

2) Osteomyelitis kronik

3) Osteomalacia

4) Osteo porosis

5) Gout dan gouty

6) Rheumatoid arthritis.

Pada fraktur terbuka umumnya luka kontak dengan udara luar yang banyak ditemukan bakteri gram positif dan gram, negatif. Pada fraktur tertutup jarang terjadi kontak langsung dengan udara luar. Pemberian antibiotika digunakan untuk menghambat terjadi infeksi lokal dan sistemik.

Analgetik

Diberikan untuk mengurangi rasa sakit yang timbul akibat trau¬ma. Nyeri yang timbul dapat menyebabkan klien gelisah sampai dengan shock, yang dikenal dengan shock analgetik. Ungkapan rasa nyeri dan ketidaknyamanan, obat yang paling baik ditemukan adalah salisilate. sodium dapat digunakan, secara umum dalam bentuk aspirin ( asetil salicilat asam )

Tujuan dari therapi aspirin adalah untuk mengatur kemampuan dosis obat sebagai efek anti inflamasi, sama baiknya dengan analgetik untuk mendapatkan efek ini, aspirin harus diminum setiap hari sesuai dengan kebutuhan individu dan pada beberapa orang boleh diberikan dosis ganda untuk efek yang diinginkan.secara umum efek samping : tinitus dan penurunan pendengaran yang reversible setelah obat bekerja . Iritasi lambung memungkinkan kehilangan darah sedikit melalui saluran gastrointestinal akan dijumpai pada beberapa klien sehingga dapat menimbulkan anemia ringan. Klien dengan iritasi lambung, jika diberi aspirin harus dikombinasi dengan antasid.