Rekam Medis

Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

a.       Tujuan Rekam Medis

Menurut Depkes RI tahun 1997 tentang Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Rekam Medis adalah penunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan keehatan di rumah sakit. Dalam hal ini dibutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar. Pada tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan keehatan di rumah sakit.

b.      Kegunaan Rekam Medis

Menurut Depkes RI tahun 1997 kegunaan berkas rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, diantaranya adalah :

1)      Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2)      Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai medis, karena catatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3)      Aspek Hukum

Berkas rekam medis memiliki nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk penegakkan hukum.

4)      Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai keuangan, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.

5)      Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis memilki nilai penelitian, karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6)      Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis memiliki nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medic yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat diperginakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

7)      Aspek Dokumentasi

Berkas rekam medis memiliki niali dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban laporan rumah sakit.